缺血性腦卒中在中國具有高發病率、高致殘率和高死亡率等特點，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。近日，圍繞當前中國缺血性腦卒中的現狀、溶栓治療的發展及挑戰，鄭州大學第一附屬醫院神經內科的陶永麗博士進行了精彩分享。
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中國缺血性腦卒中的現狀
陶永麗博士：目前，中國的卒中發病率很高，具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高和經濟負擔高的“五高”特點。根據2019年的數據，卒中已成為我國成人致死和致殘的首要病因。在所有卒中患者中，80%是缺血性卒中，每年新增病例約為200萬。河南省在卒中中心建設方面走在全國前列。我們河南省卒中學會會長許予明會長常說，“一人癱瘓，全家癱瘓；一人中風，全家發瘋”，這形象地反映了卒中的嚴重致殘性。卒中的發生不僅對患者本身造成巨大影響，也給整個家庭和社會帶來了沉重的負擔。在康復過程中，缺血性卒中患者的恢復情況各不相同。雖然一些患者可以逐步恢復自理能力，但仍有許多患者因神經功能缺損導致生活無法自理，甚至需要長期臥床。對于這類患者，六個月甚至一年后的治療效果有限，主要依賴于康復和護理。因此，卒中的治療和診治需要在發病初期盡早介入，以提高預后和生活質量。
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卒中預防和早期治療的重要性
陶永麗博士：卒中的預防比急性期的溶栓更為重要。一級預防包括控制危險因素和改善生活方式，中國已經發布了相關的一級預防指南和規范。對于已患病的患者，早期治療和阻止疾病進展至關重要。在急性期，靜脈溶栓是主要治療手段，旨在盡早開通阻塞的血管。靜脈溶栓治療是一個爭分奪秒的過程，涉及多部門的協調合作。影像科需要快速提供CT檢查結果，實驗室需要及時提供患者的生化和凝血結果等。在我國，卒中中心的建設和卒中急救地圖的推廣，大大提升了超急性期卒中的救治工作。目前，臨床上常用的溶栓藥物主要有尿激酶、阿替普酶和替奈普酶。尿激酶具有廣泛的時間窗和經濟優勢，阿替普酶經過大量臨床驗證，被廣泛應用，而替奈普酶則因其快速起效而具有獨特優勢。
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溶栓治療中的患者溝通與藥物選擇
陶永麗博士：在溶栓治療過程中，與患者及其家屬的有效溝通至關重要。病人和家屬有充分的知情權，這是我們在中國的醫療環境中必須做到的。在急診室短時間內取得有效溝通，幫助患者選擇合適的治療方案是至關重要的。因此，藥物的選擇需要結合患者的病情、發病時間和經濟情況，綜合考慮使用靜脈溶栓藥物。目前，臨床上主流的溶栓藥物有三種：尿激酶、阿替普酶和替奈普酶。尿激酶作為第一代溶栓藥物，選擇性相對較低，出血風險稍高，但價格便宜，適合經濟條件較差或偏遠地區的患者。尿激酶在中國的指南中被推薦用于發病六小時以內的患者。阿替普酶是目前臨床上最常用的溶栓藥物，經過大量臨床試驗驗證，具有較高的安全性和有效性。然而，其價格較高，特別是在發病3到4.5小時內不予報銷的情況下，經濟負擔較大。替奈普酶作為新一代溶栓藥物，具有快速起效的優勢，對于需要橋接的患者，能顯著縮短從發病到穿刺的時間。雖然在臨床上應用較新，但已顯示出良好的安全性和有效性。在實際應用中，我們必須根據患者的具體情況和經濟能力，選擇最合適的溶栓藥物。通過充分溝通和科學評估，幫助患者獲得最佳治療效果，是我們在臨床工作中的重要職責。
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尿激酶在溶栓治療中的獨特優勢
陶永麗博士：尿激酶在溶栓治療中具有獨特的優勢。我參與了由宋波主任主持的國家科技部十三五國產溶栓藥項目，以及陳會生教授和許予明會長在我國進行的多中心登記研究。我們發現尿激酶的使用群體廣泛，適用的時間窗為0到6小時，這對很多患者尤其重要，因為不少患者在發病4.5小時后才能到醫院，無法使用阿替普酶。尿激酶的臨床觀察和試驗數據表明，它在改善患者預后方面效果顯著。尿激酶使用方便，價格優惠，易于獲取。其獨特的提取方式使成分獲取相對簡單。然而，尿激酶仍有一些需要進一步研究的領域。我們需要更新納入人群、排除標準、終點事件選擇等，以適應當前的臨床實踐。特別是需要研究尿激酶是否優于雙抗，以及其是否具有與阿替普酶和替奈普酶類似的體重依賴性。根據陳會生教授的亞組分析，每公斤體重使用2.5萬單位的尿激酶是安全有效的。現行指南推薦的劑量為100到150萬單位，臨床實踐中大多數醫生傾向于選擇中間劑量或低劑量。未來的前瞻性登記研究將探討尿激酶的劑量和體重依賴性關系，并進行藥物經濟學評價，尋找最適合使用尿激酶的患者群體。預計在未來兩三年內，我們將對這些問題得到更多答案。通過不斷的研究和優化，我們希望進一步提升尿激酶在溶栓治療中的應用效果，為患者帶來更多益處。
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尿激酶的安全性與適用性評估
陶永麗博士：尿激酶在臨床觀察中表現出較高的安全性。雖然尿激酶不像阿替普酶和替奈普酶那樣靶向精確，但其出血風險并不顯著高于其他溶栓藥物。在我們的臨床研究中，尿激酶溶栓造成的出血風險大約為0.6%，與常規抗血小板藥物的風險相當。盡管阿替普酶和替奈普酶等新溶栓藥物逐漸被更多地應用，尿激酶仍因其有效性和相對較低的出血風險而被廣泛使用。我們在選擇溶栓藥物時，主要基于患者的癥狀、年齡和發病時間。同時，充分的溝通也很重要，讓患者和家屬了解各種溶栓藥物的特點和選擇依據。尿激酶在不同患者群體中的應用需要根據具體情況進行評估。對于存在多發性栓塞或嚴重小血管病變的患者，靜脈溶栓前需充分溝通并評估出血風險。對于合并房顫的患者，其出血風險也相對較高。這些因素都需要在選擇溶栓藥物時仔細權衡，以確保治療的安全性和有效性。
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總結
綜上所述，在中國，卒中尤其是缺血性卒中，依然是一個重大的公共健康問題。卒中患者需要盡早接受治療，靜脈溶栓是一個關鍵的治療手段。缺血性卒中的治療中，尿激酶因其廣泛的適用時間窗和經濟優勢，仍然是臨床上常用的溶栓藥物之一。在未來，我們需要優化藥物使用方案，并探索更多適合中國患者的治療策略。通過不斷的努力和研究，相信我們能夠進一步提高缺血性腦卒中的治療效果，減輕患者的負擔，改善他們的生活質量。
陶永麗
主治醫師 / 博士
鄭州大學第一附屬醫院
中華醫學會會員
河南省卒中學會頭痛分會秘書
河南省卒中學會頭痛分會委員
主要從事腦血管病、神經免疫病等神經內科常見疾病的臨床及臨床研究工作，以第一作者發表SCI論文3篇，國內核心期刊1篇
作為項目經理參與國家“十三五”慢病專項子課題——尿激酶治療輕型缺血性卒中安全性及有效性研究
作為項目主要聯絡人參與靜脈注射尿激酶治療急性缺血性卒中的真實世界研究
參與尿激酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中/TIA的院內死亡率及相關影響因素的多中心分析研究